Asistencia de Evacuación

Complete el siguiente formulario con sus datos personales y de viaje para contratar el servicio de asistencia en Aconcagua.

La información proporcionada será utilizada exclusivamente para la emisión de su cobertura y deberá coincidir con su documentación personal de viaje.

INFORMACIÓN DEL VIAJE
Destino

Plan

Fecha de Inicio de su expedición

Ingrese la fecha de su ingreso al Parque Aconcagua.
La asistencia tendrá validez durante la duración de su expedición.

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO
Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Edad

Género

Nacionalidad

País de Residencia

Pasaporte / ID

Correo electrónico

Teléfono

Ingrese el número telefónico personal, al cual nos contactaremos directamente con usted en el caso que requiera asistencia.

INFORMACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre y Apellido

Correo electrónico

Teléfono

CLÁUSULA DE EXCLUSIÓN POR CONDICIONES MÉDICAS PREEXISTENTES Y DECLARACIÓN DE APTITUD

 El/la firmante declara, bajo juramento, que NO padece ni ha padecido, ni se encuentra en estudio, tratamiento, seguimiento o control médico por ninguna enfermedad, lesión, condición o antecedente que pueda directa o indirectamente:
-verse agravado por la actividad de alta montaña,
-comprometer su capacidad física, mental o sensorial,
-incrementar el riesgo de accidente, enfermedad grave o muerte,
-dificultar, impedir o poner en riesgo una evacuación o rescate.
En particular, y sin que la siguiente enumeración sea taxativa, el firmante declara no presentar ni haber presentado:
1. Enfermedades cardiovasculares de cualquier tipo, diagnosticadas o no, incluyendo (pero no limitado a): cardiopatías congénitas o adquiridas, arritmias, antecedentes de infarto, hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca, síncope, marcapasos o stents.
2. Enfermedades respiratorias o pulmonares, incluyendo asma moderada o severa, EPOC, fibrosis pulmonar, antecedentes de edema pulmonar de altura (HAPE) en los ultimos 60 dias, embolias, reducción de la capacidad ventilatoria o dependencia de medicación inhalatoria.
3. Trastornos neurológicos o sensoriales, tales como epilepsia, pérdida de conciencia, vértigo recurrente, déficits visuales o auditivos severos, trastornos del equilibrio, accidentes cerebrovasculares o secuelas neurológicas.
4. Lesiones musculoesqueléticas, cirugías, prótesis o reconstrucciones (especialmente de tobillo, rodilla, cadera, columna o hombro), fracturas recientes, limitaciones funcionales, dolor crónico o inestabilidad articular.
5. Enfermedades psiquiátricas o psicológicas, diagnosticadas o no, incluyendo depresión mayor, trastornos de ansiedad severa, trastornos de personalidad, estrés postraumático, ideación suicida o cualquier condición que pueda afectar el juicio, la conducta o la toma de decisiones en ambiente extremo.
6. Consumo actual o reciente de sustancias que alteren la conciencia, la coordinación o la respuesta física, incluyendo alcohol, drogas recreativas, psicotrópicos, sedantes, opioides o medicamentos que contraindiquen la actividad en altura.
7. Cualquier otra condición médica, congénita o adquirida, conocida o desconocida por el firmante, que pueda representar un riesgo en ambiente de altura, frío extremo, hipoxia, aislamiento o esfuerzo físico prolongado.

EFECTOS DE LA EXCLUSIÓN
El firmante acepta expresamente que:
-La omisión, falsedad o inexactitud en la información médica proporcionada anula automáticamente la cobertura del servicio de evacuación y rescate.
-El prestador del servicio queda exento de toda obligación de asistencia, evacuación o rescate, aun cuando el evento ocurra durante la expedición.
-El servicio podrá ser denegado, interrumpido o cancelado en cualquier momento si se detecta una condición médica incompatible.
-Todos los costos derivados de un evento relacionado directa o indirectamente con una condición excluida serán de exclusiva responsabilidad del firmante.
-El firmante renuncia expresamente a cualquier reclamo, acción o indemnización contra el prestador, la empresa organizadora, guías, médicos, rescatistas o terceros vinculados

Declaro que he leído, entendido y acepto completamente la Cláusula de Exclusión por Condiciones Médicas Preexistentes y Declaración de Aptitud.